Radiology:致密乳腺和乳腺钼靶检查阴性女性的辅助乳腺癌筛查

现阶段，乳腺钼靶是检测乳腺癌的主要成像方式，与降低乳腺癌特异性死亡率有关。数字化乳腺钼靶的引入使得癌症检测率（CDRs）提高了14%。然而，尽管乳腺钼靶筛查有助于发现脂肪型乳腺中高达98%的乳腺癌，但在密度极高的乳腺中，其敏感性下降到30%-48%。

来自美国的数据表明，47%的筛查人群有致密的乳腺。此外，研究人员已经证明，乳腺密度是患乳腺癌的一个独立的风险因素，相对于完全是脂肪型乳腺组织的女性来说，极密的乳腺组织的终身乳腺癌风险估计会增加4-6倍。因此，乳腺致密的妇女患乳腺癌的风险较高，而且在乳腺钼靶检查时未发现癌症的风险更大。因此，为了克服乳腺钼靶检查在这一亚组患者中的局限性，有人建议进行补充影像检查以增加在肿瘤出现症状之前发现的机会。临床上，四种最常见的补充方式是手持式乳腺检查（HHUS）、自动全乳腺检查（ABUS）、数字乳腺断层合成（DBT）和乳腺MRI。

HHUS筛查可以增加对乳腺组织致密女性的早期浸润性淋巴结阴性乳腺癌的检测（1,9,10,15,18-23），每1000次筛查的CDR增量为2-2.7。然而，HHUS需要合格的人员，并且与高筛查召回率和高假阳性活检率有关，因此限制了其作为乳腺癌筛查方式的广泛实施。

ABUS的敏感性从50%提高到81%，每1000次筛查的CDR增量为2.5，对于无症状的密实乳腺女性来说，ABUS具有成本效益。与HHUS一样，ABUS具有较高的召回率和活检率，但阳性预测值（PPV）较低。此外，ABUS引导下的活检还没有发展起来，所以HHUS有必要对ABUS回顾的结果进行进一步评估和活检。

另外，DBT已被多项研究证明是解决致密乳腺的乳腺钼靶掩蔽效应的工具，可以在筛查中以合成模式或所谓的组合模式实施，也被称为综合三维全视野数字乳腺摄影和DBT。这两种策略都显示出比全视野数字乳腺钼靶检查发现更多的乳腺癌，每1000次筛查的CDR增量为2.2到2.5。

在高危人群中，MRI已被广泛确立为辅助乳腺钼靶检查的筛查方式，但也显示出对一般风险女性的影响（每1000次筛查的增量CDR为15.5）。对其广泛用于筛查的保留意见包括其高成本、有限的可用性和高假阳性率。然而，在最近的一项试验中，MRI的增量CDR为每1000次筛查5.8，并伴随着假阳性结果数量的大幅减少。

尽管有越来越多的证据表明这些方式在补充性筛查中的潜在益处，但在临床指南中明腺确推荐在乳房致密且乳腺钼靶检查阴性的女性中使用这些补充性乳腺癌筛查方式的情况有限。

近日，发表在Radiology杂志的一项研究进行了系统回顾和荟萃分析，比较了最常见的补充筛查方式对乳腺致密和乳腺钼靶检查阴性的非高危患者的筛查效果，为临床更好的进行乳腺癌筛查提供了参考依据。

本项研究在Medline、Epub Ahead of Print、In-Process、Embase Classic、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials以及Cochrane Database of Systematic Reviews中，对随机对照试验和前瞻性观察研究进行了全面检索，时间直至2020年3月12日。研究评估了致密乳腺和乳腺钼靶检查阴性的非高危患者的增量癌症检出率（CDR）、回忆的阳性预测值（PPV1）、进行活检的阳性预测值（PPV3）以及补充成像方式、数字乳腺断层合成术、手持式US、自动乳房US和MRI的间隔CDRs。评估了数据指标和偏倚风险，进行了随机效应荟萃分析和双侧元回归分析，并比较了每种成像模式的指标（PROSPERO；CRD42018080402）。

研究共纳入了22项研究，报告了261233名筛查的患者。在132166名符合纳入标准的致密乳腺和乳腺钼靶检查阴性的筛查患者中，共有541名在乳腺钼靶检查中遗漏的癌症被这些补充方式发现。元回归模型显示，MRI在CDR（增量CDR，每1000次筛查1.52；95%CI：0.74，2.33；P<.001）方面优于其他补充方式，包括侵入性CDR（侵入性CDR，1.31/1000次筛查；95%CI：0.57，2.06；P < .001）和原位癌（原位导管癌率，1.91/1000次筛查；95%CI：0.10，3.72；P < .04）。没有发现PPV1和PPV3的差异。由于研究的数量有限，无法对间隔期癌症指标进行评估。除去MRI，其余成像方式中没有发现任何指标有统计学意义的差异。

 图 比较不同成像方式（不包括MRI）的筛查性能指标的元回归法

汇总的数据显示，对于乳腺癌平均风险或中等风险、乳腺致密、乳新钼靶检查阴性的女性来说，MRI是最佳的补充成像方式。